2026년 상대가치 상시 조정 추진, 의료비와 건강보험은 어떻게

2025년 12월 23일 건강보험정책심의위원회 논의에서 2026년 상대가치 상시 조정 추진 방향이 공개되었습니다.

그동안 의료 현장에서는 “수가가 현실을 따라오지 못한다”는 이야기가 계속되어 왔는데요.

이번 발표는 이러한 문제를 제도적으로 보완하려는 흐름으로 볼 수 있습니다.

이번 글에서는 복잡한 제도 설명보다는 수가 조정이 의료현장과 환자 부담에 어떤 영향을 주는지를 중심으로 정리해 드립니다.

목차

1. 상대가치 상시 조정이란 무엇인가요?
2. 2023 회계연도 의료비용 분석 결과 핵심
3. 과보상·저보상 수가 조정 방향
4. 환자 부담 완화: 약제 급여 확대
5. 검체검사 위·수탁 보상체계 개편
6. 지역사회 일차의료 혁신 시범사업
7. 정리 및 유의사항

상대가치 상시 조정이란 무엇인가요?

상대가치점수는 건강보험 수가 산정의 기준이 되는 지표입니다.

그동안 상대가치점수 개편은 5~7년 주기로 이루어져 의료기술 변화나 진료 환경을 즉시 반영하기 어렵다는 한계가 있었습니다.

이에 따라 정부는,

• 의료비용 분석 결과를 토대로
• 매년 상시적으로 상대가치점수를 조정하고
• 과보상·저보상 영역의 불균형을 완화하겠다는 방향을 제시하였습니다.

한 번에 큰 폭으로 바꾸는 방식이 아니라, 매년 현실을 반영해 조정하는 구조

라는 점이 핵심입니다.

2023 회계연도 의료비용 분석 결과 핵심

이번 상대가치 상시 조정의 근거로 2023 회계연도 의료비용 분석 결과가 활용됩니다.

특히 분석 대상과 공개 범위가 이전보다 확대되었습니다.

분석 대상(요약)

• 상급종합병원 6개소
• 종합병원 74개소
• 의원급 의료기관 88개소

주요 분석 결과(상급종합병원 기준)

수가 영역비용 대비 수익검체검사료약 192%방사선 특수영상진단료약 169%방사선치료료약 274%기본진료료약 63%

현장에서는 “검사는 수익이 나지만, 진찰료는 인력 대비 보상이 낮다”는 이야기가 많았는데요.

이번 분석 결과는 이러한 체감과 크게 다르지 않은 수준으로 보입니다.

과보상·저보상 수가 조정 방향

정부는 의료비용 분석 결과를 토대로 다음과 같은 방향을 제시했습니다.

🔻 과보상으로 평가된 영역

• 검체검사
• CT·MRI 등 영상검사

🔺 저보상으로 평가된 영역

• 진찰료, 입원료 등 기본진료
• 수술·처치 등 중증·응급 의료
• 소아·분만 등 필수의료 분야

과보상 조정으로 확보된 재정은 저보상 영역에 재배분될 예정이며,

단순한 삭감이 아니라 수가 구조의 불균형을 완화하는 조정으로 이해하시면 됩니다.

환자 부담 완화: 약제 급여 확대

이번 건정심에서는 환자 부담 완화와 직결되는 약제 급여 확대도 함께 논의되었습니다.

키트루다주(펨브롤리주맙)

• 적용 암종 및 요법 확대
• 시행일: 2026년 1월 1일
• 연간 환자 부담 예시
• 약 7,302만 원 → 약 365만 원 (본인부담 5% 적용 시)

듀피젠트주(두필루맙)

• 기존: 중증 아토피피부염
• 확대: 중증 제2형 염증성 천식
• 시행일: 2026년 1월 1일
• 연간 환자 부담 예시
• 약 1,588만 원 → 약 476만 원 (본인부담 30% 적용 시)

실제 적용 여부와 부담 금액은 개인의 급여 기준 충족 여부에 따라 달라질 수 있습니다.

검체검사 위·수탁 보상체계 개편

검체검사 위·수탁 구조에서는 그동안 보상체계 왜곡과 검사 질 저하 우려가 지속적으로 제기되어 왔습니다.

주요 개선 방향

• 위탁검사관리료(10%) 폐지
• 검사료 내에서 위·수탁 기관별 수가 신설
• 검사료 할인 방지를 위한 청구·지급 방식 개선
• 확보 재원을 진찰료 등 저보상 영역에 활용

아울러 검사기관 인증기준 강화, 환자안전사고 보고 의무화 등